福建省人民政府辦公廳

關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見

閩政辦〔2025〕3號

各市、縣（區）人民政府，平潭綜合實驗區管委會，省人民政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校：

為更好適應人口老齡化、就業形式多樣化和人口流動常態化等形勢要求，持續鞏固拓展全民參保成果，進一步夯實基本醫療保險制度根基，根據《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號），經省政府同意，制定本實施意見。

一、依法實施全民參保

（一）堅持基本醫保覆蓋全民。用人單位及其職工應當依法參加職工醫保。除職工醫保參保人員以外的其他城鄉居民，按規定參加居民醫保。居民醫保按年繳費和享受待遇，集中參保期為每年9月1日至12月31日，集中參保期繳費的，次年1月1日起享受參保年度居民醫保待遇；參保年度1月1日至2月底為延長繳費期，延長繳費期內繳費的，從繳費之日起開始享受參保年度居民醫保待遇。若國家統一居民醫保集中征繳期，則從其規定。

（二）完善基本醫保參保政策。取消靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參加基本醫保的戶籍限制，鼓勵和推動在就業地參保。落實持居住證參加居民醫保的政策，推動外地戶籍中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫保。鼓勵省內高校大學生在學籍地參加居民醫保，對連續參保的省內高校新入學大學生，集中繳費期內在學籍地繳納下一年度居民醫保費的，待遇享受期從當年9月1日至次年12月31日。

（三）健全基本醫保籌資政策。完善財政補助與個人繳費相結合的居民醫保籌資機制，推進居民醫保繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財政補助和個人繳費合理的比例結構。落實從失業保險基金中支付領取失業保險金人員的職工醫保（含生育保險）費政策，與參保職工同等享受醫療保險、生育保險待遇。

（四）完善職工醫保退休政策。我省職工醫保參保人員達到法定退休年齡時，在最后參保地實際繳費年限未達到規定年限的，參保人員可以選擇在最后參保地、實際繳費時間最長的曾參保地或有職工醫保參保繳費記錄的戶籍所在地，辦理醫保退休并計算繳費補足年限。

二、建立參保激勵約束機制

（一）實行連續參保激勵。自2025年起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，每次提高大病保險最高支付限額3000元，合并零報銷激勵累計提高總額不超過所在統籌區大病保險原封頂線的20％。斷保之后再次參保的，連續參保年數重新計算，但原積累的連續參保激勵金額保留。職工醫保和居民醫保跨制度轉移接續的，可認定為連續參保，但職工醫保年限不計入居民醫保連續參保年限。

（二）實行零報銷激勵。自2025年起，對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額，每次提高3000元，合并連續參保激勵累計提高總額不超過所在統籌區大病保險原封頂線的20％。居民發生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。未設立大病保險最高支付限額的統籌區，應結合實際合理確定大病保險最高支付限額。

（三）落實待遇等待期政策。自2025年起，除新生兒、醫療救助對象、當年退出現役的軍人等特殊群體外，對居民醫保未在集中參保期內參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月；未連續參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月；待遇等待期內發生的醫療費用，醫保統籌基金不予支付。國家統一全國集中征繳期前，在我省居民醫保延長繳費期內參保繳費的，不設固定待遇等待期，但不享受連續參保激勵。參保人因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系的，按規定銜接醫保待遇。居民醫保參保人中斷參保后參加職工醫保，而后又中斷職工醫保再次參加居民醫保的，需按規定執行基本醫保中斷參保產生的待遇等待期。

（四）執行變動待遇等待期修復政策。居民醫保參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。修復變動待遇等待期的繳費標準，按修復當年參保地個人繳費標準執行。

三、優化醫保管理服務

（一）營造良好參保氛圍。每年9月開展基本醫保全民參保集中宣傳活動，各級醫保部門、經辦服務機構、定點醫藥機構、相關政府部門及企事業單位合力開展宣傳動員，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫保在抵御疾病風險、減輕醫藥費用負擔方面的積極作用，普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享理念。鼓勵有條件的地區探索以家庭為單位組織動員參保。

（二）優化參保繳費服務。推進“出生一件事”集成化辦理，促進監護人為新生兒在出生當年參保。醫保、稅務部門要豐富參保繳費方式，拓展個人繳費查詢渠道，持續提升參保人員繳費便捷性。發揮商業銀行、商業保險機構等網點作用，延伸醫保公共服務。

（三）提高基金使用效益。加強定點醫藥機構管理，積極支持符合條件的村衛生室、校醫院納入醫保結算范圍，推進村衛生室合理配備國家集采藥品，更好推進分級診療。加強醫保基金支付精細化管理，健全基金運行風險評估、預警機制。加大對欺詐騙保等違法違規行為的整治力度，管好用好醫保基金，減輕群眾醫藥費用負擔。

四、夯實參保工作基礎

（一）加強部門工作協同。各地政府要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，抓好參保工作落實。醫保、人社、稅務、財政、教育、公安、衛健、民政、金融監管等部門要按照職責分工，強化系統聯動，共同推動參保擴面工作。

（二）深入推進數據賦能。建立完善全省統一的全民參保數據庫，實現“一人一檔”管理并動態維護。推進數據信息共享，各有關部門與醫保部門在符合國家數據安全管理和個人信息保護有關規定的前提下，依托我省政務數據匯聚平臺等渠道，為醫保部門及時共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息，以及醫療救助對象、在校學生、就業人員、服刑人員、企業設立變更注銷、基本養老保險、醫療保險等有關信息。

（三）落實參保工作評價。落實參保工作評價體系有關要求，建立健全參保工作綜合評價體系，確保壓實責任，防止工作落實“一刀切”。省級財政、醫保部門將各地參保工作等績效情況作為分配醫療服務與保障能力提升補助資金（醫療保障服務能力建設部分）的調節系數。各地區按規定落實經費保障政策，有條件的地區可根據參保計劃完成情況及參保質量等情況給予激勵，充分調動基層積極性。

本實施意見自印發之日起施行，有效期10年。

政策解讀

一

出臺背景

為更好適應人口老齡化、就業形式多樣化和人口流動常態化等形勢要求，深入實施基本醫保全民參保計劃，積極回應連續參保群眾迫切希望得到一定激勵、每年沒有發生醫保報銷的人員也希望獲得一定政策傾斜等合理訴求，根據《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》精神，經省政府同意，省政府辦公廳結合我省實際出臺《關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）。《實施意見》通過完善參保政策措施，健全基本醫保參保長效機制，推動形成政府主導、部門協同、基層動員、單位履責、個人盡責共建共治共享的良好參保格局，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感。

二

主要內容

《實施意見》主要包括依法實施全民參保、建立參保激勵約束機制、優化醫保管理服務、夯實參保工作基礎四個部分。

（一）依法實施全民參保。本部分明確堅持基本醫保覆蓋全民、落實公民依法依規分類參保、完善基本醫保政策等內容，包括：進一步放開參加基本醫保的戶籍限制，落實持居住證參加居民醫保的政策，鼓勵和推動非戶籍人員在就業地、常住地、學籍地參保；完善財政補助與個人繳費相結合的居民醫保籌資機制，保持財政補助和個人繳費合理的比例結構；進一步完善我省職工醫保退休政策。

（二）建立參保激勵約束機制。本部分明確居民醫保參保激勵約束機制的內容，包括：對居民醫保連續參保人員和基金零報銷人員分別提高大病保險最高支付限額；對居民醫保未在集中參保期及延長期內參保的人員、未連續參保的人員，按國家統一規定，設置參保后固定待遇等待期3個月，未連續參保人員每多斷保1年，再增加變動待遇等待期1個月（參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期），等待期內發生的醫療費用，醫保不予報銷。

（三）優化醫保管理服務。本部分明確開展參保宣傳、優化參保服務、提高基金使用效益等內容，包括：每年9月開展基本醫保全民參保集中宣傳，鼓勵有條件的地區探索以家庭為單位組織動員參保；推進“出生一件事”集成化辦理，豐富參保繳費方式；完善醫保結算、支付等精細化管理，管好用好醫保基金。

（四）夯實參保工作基礎。本部分明確強化部門協同、推進數據賦能、落實工作評價等內容，包括：強化系統聯動共同推動參保擴面工作；建立完善全省統一的全民參保數據庫，實現“一人一檔”管理并動態維護，推進部門間合規信息共享；建立健全參保工作綜合評價體系。

三

主要惠民措施

《實施意見》在落實國家要求的基礎上，立足我省實際，聚焦群眾需求，細化了政策措施，明確以下政策利好：

（一）適應人口流動和參保需求變化，進一步放開放寬參保的戶籍限制，讓中小學生、學齡前兒童可以在常住地參保，推動靈活就業人員、農民工、新就業形態人員在就業地參保。

（二）鼓勵省內高校大學生在學籍地參加居民醫保，對連續參保的省內高校新入學大學生，集中繳費期內在學籍地繳納下一年度居民醫保費的，待遇享受期從當年9月1日至次年12月31日。

（三）保障失業人群待遇，落實從失業保險基金中支付領取失業保險金人員的職工醫保（含生育保險）費政策，與參保職工同等享受醫療保險、生育保險待遇。

（四）實行居民醫保連續參保激勵和零報銷激勵，自2025年起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，提高大病保險最高支付限額3000元；自2025年起，對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3000元。兩項激勵合并累計提高總額不超過所在統籌區大病保險原封頂線的20％。

（五）保障特殊群體待遇，新生兒、醫療救助對象、當年退出現役的軍人等特殊群體未在居民醫保集中參保期內參保，不設待遇等待期。

（六）完善職工醫保退休政策，我省職工醫保參保人達到法定退休年齡時，在最后參保地實際繳費年限未達到規定年限的，可以選擇在最后參保地、實際繳費時間最長的曾參保地或有職工醫保參保繳費記錄的戶籍所在地，辦理醫保退休并計算繳費補足年限。

（七）提高基層定點醫療機構覆蓋面，積極支持符合條件的村衛生室、校醫院納入醫保結算范圍，滿足參保居民、學生就近就醫需求。

（八）提高醫保服務可及性便捷性，醫保部門和稅務部門豐富參保繳費方式，拓展個人繳費查詢渠道，持續提升繳費便捷性；發揮商業銀行、商業保險機構等網點作用，延伸醫保公共服務。