今后，福建省廈門市定點醫藥機構有超范圍診療，盜用冒用空刷社保卡，將美容、養生、保健等非醫保項目納入基本醫療保險基金支付等22種行為，需限期整改。另外，對醫保服務人員建立誠信檔案和“黑名單”制度，參保人有12種違規行為，經辦機構將對其就醫購藥行為納入監控。

今年是廈門市醫保政策實施20周年，近日出臺的醫保新政，涉及廈門市基本醫療保險定點醫藥機構、醫保服務人員和參保人。新政出臺后，將充分保障合法合規、誠信經營者的利益，參保人的合法權益，打擊不法分子的違規行為，形成公平的定點醫藥經營市場及良好的購藥就醫環境。

近日，廈門市醫保中心相關負責人就醫保新政進行了詳細解讀。

刷醫保卡有智能監控 醫保服務人員違規進“黑名單”

醫保新政明確提出，“定點醫藥機構需按醫保管理要求保管、提供各類相關材料，上傳相關信息，接入或安裝視頻監控系統”。智能審核系統配合視頻監控，提高現場取證能力。下一步，廈門市醫保中心將結合智慧醫保信息平臺二期建設，搭建云監控平臺，將監管重點從醫療機構延伸到具體的醫療服務行為全過程，強化事前提醒功能。

新政對醫保服務人員建立誠信檔案和“黑名單”制度。醫保服務人員包括衛生技術人員、醫保管理人員、收費人員等，醫保經辦機構對醫保服務人員考核、違規處理等情況進行誠信記錄和管理，累計兩次在記分周期內被計滿12分的或因違反醫療保險法律法規被追究刑事責任的，不得再成為廈門市醫保服務人員，并納入“黑名單”。

對誠信提出更高要求 明確嚴重違規行為的退出機制

針對定點醫藥機構、醫保服務人員、參保人存在不同違規行為，新政精確管理。對評估合格的定點醫藥機構依據其功能定位分別簽訂定點醫療機構、定點零售藥店、養老服務機構服務協議，實行分類管理，使雙方約定的權利和義務更公平。

建立動態調整及退出機制，加強服務協議的日常管理與考核。新政要求申報定點評估的醫藥機構須具有一定的執業年限，并明確存在嚴重違規行為的退出機制，確保基金安全。

強化公立定點醫療機構醫保服務人員管理機制。公立定點醫療機構應制定醫保服務人員違反醫保規定的內部績效管理辦法。對定點醫藥機構的誠信提出更高要求，定點醫藥機構必須符合醫保服務要求、經營場所及人員較為穩定，具有一定的執業年限，誠信經營。連續12個月內因違規被限期整改累計達3次的、連續12個月內違規金額達該機構刷卡額40%的將被解除服務協議。